الخلع الوركى HIP DISLOCATION

إن من الاعتقادات الخاطئة أن سبب خلع الورك لحديثي الولادة ناتج عن الآلات المستخدمة أثناء عملية الولادة كحالات الشفط مثلاً، بينما هو مرض شائع لا تخلوا منه غرفة عمليات في أي مستشفى ، ولا يتم اكتشافه إلا عندما يبدأ الطفل بالمشي، هذا في حالة الخلع في جهة واحدة أما عندما يكون في الجهتين فلا يكتشف إلا بعد عمر السنتين،وكلما تقدم الطفل في العمر كلما ازداد العلاج صعوبة لذا لا ينصح بالعلاج بعد سن الثامنة، وهذا المرض تتدخل فيه عوامل وراثية وعادات اجتماعية، وقد تجد أكثر من طفل مصاب في عائلة واحدة.

وهناك نوعان من الخلع الولادي، الخلع الشائع والذي تفوق نسبته 98% ويحدث غالباً في الفترات الأخيرة من الحمل، حيث يكون الورك غير مستقر أثناء الحمل مما يسهل حدوث الخلع لاحقاً، والنوع الثاني الخلع المعقد ونسبته ضئيلة جدا ويحدث في الفترات الأولى من الحمل وتصاحبه غالباً تشوهات عظمية بالجسم مثل العمود الفقري الأقدام وغيرها.

ونسبة حدوث الخلع الولادي 1000/1من الولادات الطبيعية، ويصيب الإناث أكثر من الذكور بنسبة 1/6ويحدث عندما يكون الطفل في وضعية الجلوس ورجلاه ممدودتين في رحم الأم breach presentation، ويكثر في الناحية اليسرى أكثر من الناحية اليمنى، كما يحدث في الجهتين بنسبة 20%.

ويصعب تشخيص الخلع الولادي لأنه لا يسبب ألماً ولا تيبساً بالمفصل ولا يمكن للوالدين اكتشافه إلا بمساعدة الطبيب أو الأشعة الصوتية أو بهما معاً، ويقوم أطباء الأطفال بفحص جميع المواليد في اليوم الأول من الولادة للتأكد من عدم وجود خلع ولادي لمفصل الورك.

إن 90% من حالات الخلع الولادي لا تحتاج لأكثر من المتابعة وتوجيه الأم بتفادي هدهدة الأم لطفلها بالطرق الشائعة في مجتمعنا، ووضع حفاضتين بدلاً من واحدة لوضع الفخذين في وضع مفتوح، مع فحص الطفل من أسبوع إلى شهر، وقد يحتاج الطفل تحت الستة أشهر لوضع جهاز عبارة عن أربطة لفتح الفخذين بشكل أكبر لمدة تتراوح بين شهرين إلى أربعة أشهر وبعد ذلك يستخدم الجهاز في أوقات النوم ليلاً لمدة ثلاثة أشهر، وقد يحتاج للجبس لضمان أن الفخذين مفتوحان بشكل ثابت، وفي الحالات التي لا تنجح هذه الاجراءات معها فإن العلاج يكون بــ (البنطلون الجبسي) أو إجراء عملية جراحية.

أما الحالات التي تكتشف بين ستة أشهر إلى الـ 18شهراً من العمر فتحتاج إلى محاولة إرجاع رأس الفخذ إلى التجويف تحت تخدير كامل مع عمل أشعة ملونة للتأكد من فعالية الإجراء ومن ثم وضع بنطلون جبسي لمدة ثلاثة أشهر ويغير الجبس خلال هذه الفترة مرة أخرى تحت التخدير والتأكد من وضع الورك بالأشعة الملونة مرة أخرى بعد ذلك يزال الجبس في العيادة ويتم التأكد من وضعية الورك بالأشعة السينية.

أما الأطفال فوق الـ 18شهراً فالعلاج يتطلب التدخل الجراحي وقد يتطلب قطعاً في عظمة الحوض أو الفخذ لوضع الورك بشكل جيد ومن ثم وضع البنطلون الجبسي لمدة ثلاثة أسابيع تقريبا، وفي هذا السن تتفاوت نسب النجاح في ترجيع المفصل لشكله الطبيعي ولعدم وجود طرق أخرى ناجحة فأحياناً علينا قبول النتائج التي نصل إليها من خلال الجراحة في هذه السن.

التشخيص الإشعاعي كالأشعة ما فوق الصوتية للأطفال من سن الأربعة أسابيع حتى أربعة أشهر من العمر أو الأشعة السينية العادية للأطفال من سن أربعة أشهر فما فوق يمكن أن تستخدم كعامل مساعد وهام بجانب الفحص السريري في حالات الخلع الولادي التطوري لمفصل الورك، كما أنها يمكن أن تستخدم في متابعة العلاج ومدى فعاليته في تصحيح خلع المفصل الولادي.

وبسبب ارتخاء الأربطة الناتج عن تأثير بقايا هورمونات الأم في الدم فإن الفحص بالأشعة ما فوق الصوتية قد لا يكون فعالاً من ناحية تشخيصية في الأطفال أقل من سن أربعة أسابيع حيث ان غالبيتهم لديه خلع بسيط يزول مع زوال هذه الهورمونات ولا يستدعي أية علاج.

أما ما بعد الأربعة أسابيع من العمر وحتى أربعة أشهر فإن الأشعة ما فوق الصوتية هي الطريقة الفعالة والأمثل بسبب عدم تكلس رأس الفخذ.

أما بعد الأربعة أشهر من العمر وعند ظهور نواة التكلس في رأس الفخذ فإن الأشعة السينية هي الطريقة المثلى.

أما عن دواعي استخدام فحص الأشعة ما فوق الصوتية فإن جميع الأطفال المحولين إلى جراح عظام الأطفال لاشتباه بوجود حالات خلع أثناء الفحص السريري فإن الجراح يفضل أن يجرى لهم فحص أشعة صوتية وذلك للتأكد من وجود خلع وأيضا كقاعدة مستقبلية لفحوصات المتابعة أثناء وما بعد العلاج.

ومن المهم جدا فحص الإناث حديثات الولادة واللاتي كن في وضعية الجلوس أثناء وجودهن في أرحام أمهاتهن عندما يبلغن سن الأربعة أسابيع حيث لوحظ زيادة نسبة الخلع الولادي المفصلي لدى من يولدن في هذه الوضعية.

كما يفضل فحص الأولاد الذكور المولودين في وضعية الجلوس بالإضافة إلى الإناث المولودات بشكل طبيعي في عائلات لديها تاريخ خلع مفصل ورك ولادي.

إن أية وضعية غير طبيعية في الرحم كالتواء الرقبة الوراثي والأطفال المولودين بأقدام مخلبية فإنه يفضل فحص جميع المولودين.

إن التشخيص التصويري مهم لتأكيد التشخيص السريري ولمساعدة الأطباء على تحديد مكان وشكل الخلع الوركي كما أنه نواة لقاعدة معلومات طبية للطفل .

يؤدي العلاج الطبيعي دورا مهما كأحد اساليب العلاج لخلع مفصل الورك حيث ينصح الوالدان بمراجعة عيادة العلاج الطبيعي مباشرة بعد بدء الخطة العلاجية، غالبا ما يبدأ دور العلاج الطبيعي بعد نزع الجبيرة الجبسية من الطفل المصاب سواء عولج تحفظيا بواسطة الجبيرة فقط او عن طريق التدخل الجراحي والذي يعقبه وضع الجبيرة لفترة تتراوح ما بين ستة اسابيع الى ثلاثة اشهر.

وتتلخص اهداف برنامج العلاج الطبيعي في النقاط الآتية:

1- زيادة او المحافظة على المدى الحركي لمفصل الورك المصاب.

2- تحسين مرونة العضلات والانسجة المرنة المحيطة بمفصل الورك.

3- تقوية العضلات المحيطة بمفصل الورك وبالتالي تحسين ثبات وحركة المفصل.

4- تدريب الطفل المصاب على طريقة المشي الطبيعي او استعادة القدرة على المشي اذا لم يكن يستطيع المشي قبل وضع الجبيرة.

ويتكون برنامج العلاج الطبيعي من جزءين مهمين: جزء يؤدى تحت اشراف اخصائي العلاج الطبيعي في العيادة والجزء الأهم هو برنامج التمارين والارشادات المنزلية التي يؤديها الوالدان في المنزل.

من الارشادات المفيدة التي ينصح بها الوالدان بعد نزع الجبيرة مباشرة :

-1وضع الطفل في حمام دافئ بعد نزع الجبس.

2-وضع كريم مرطب على الطرف المصاب لترطيب الجلد.

3-تكرار العملية في الايام الأولى لنزع الجبس عدة مرات.

4-لا ينصح باجبار الطفل على الوقوف أو على المشي خلال الثلاثة أسابيع الأولى لنزع الجبس.

5- تشجيع الطفل على الاستلقاء على بطنه مع مراعاة أن توضع مخدة تحت الحوض على الأقل لمدة 20دقيقة ثلاث أو أربع مرات يوميا.

6- الوقوف على الوقافة بداية في وضع مائل بداية بزاوية 60درجة، ثم نزيد الزاوية حتى تصل 90درجة.

7- في حالة تيبس المفصل يحبذ أداء التمارين في حوض مائي، وتحريك الحوض في جميع الاتجاهات.

8- المشي في المشاية.

9- من المفيد تشجيع الطفل على المشي داخل حوض مائى لأن الماء يساعد في تخفيف الألم وفي نفس الوقت يقلل من ثقل العضلات.

ومن الامثلة على التمارين التي يمكن تأديتها في عيادة العلاج الطبيعي وفي المنزل ايضا التمارين التالية:

تمرين لشد عضلات الثني للورك:

يوضع الطفل على ظهره وتمسك الرجل السليمة باليد بحيث تكون الركبة السليمة مثنية وتثبت الرجل المصابة باليد الأخرى، ثم يتم الضغط بخفة على الرجل المصابة ويتم الثبات في هذا الوضع من 3- 5ثوانٍ ثم يخفف الضغط. يكرر التمرين 15- 20مرة.

تمرين لشد عضلات الثني للورك:

يوضع الطفل على بطنه وتوضع أحد اليدين على حوضه واليد الأخرى تحت الورك المصاب. بخفة يتم رفع الرجل المصابة إلى أعلى مع الضغط الخفيف على الحوض. يتم الثبات في هذا الوضع من 3- 5ثوانٍ ثم يخفف الضغط. يكرر التمرين 15- 20مرة.

تمرين لشد عضلات الورك الضامة:

يوضع الطفل على ظهره بحيث تكون رجلاه ممدودتين. يتم مسك الرجلين باليد من عند القدم. ثم يلي ذلك فتح الرجلين بخفة ويتم الثبات في هذا الوضع 3- 5ثوانٍ ثم يخفف الشد. يكرر التمرين 15- 20مرة.

تمرين لشد عضلات الثني للورك:

يوضع الطفل على جنبه ويجلس الشخص المعالج خلفه. يتم وضع أحد اليدين على حوضه واليد الأخرى تحت الورك. يضغط بخفة على حوضه وترفع رجله إلى أعلى يتم الثبات في هذا الوضع من 3- 5ثوانٍ ثم يخفف الضغط. يكرر التمرين 15- 20مرة.

تمرين لتقوية عضلات الورك الخلفية:

يقف الطفل على ركبتيه ويديه، يتم تثبيت الحوض لمنع اي ميلان او حركة غير صحيحة، يطلب من الطفل ان يحرك الرجل المصابة للخلف كأن يحاول ان يركل جسما للخلف. يكرر التمرين من 10الى 30مرة حسب قدرة الطفل.

تمرين لتقوية عضلات الورك الجانبية:

يوضع الطفل على جنبه السليم ويتم تثبيت الحوض بواسطة الشخص المعالج ثم يطلب من الطفل رفع الرجل المصابة للأعلى مع المحافظة على الركبة والورك في حالة الاستقامة والعودة مرة اخرى لوضعية البداية. . يكرر التمرين من 10الى 30مرة حسب قدرة الطفل.

من المهم جداً أن نولي الفحص السريري المبكر لوركي الطفل بعد الولادة اهتماماً كاملاً،للتأكد من سلامته ولتجنيبه أية مضاعفات مستقبلية كالعرج والآلام المزمنة والحاجة إلى عمليات جراحية لتغيير المفصل بآخر صناعي.

ولذلك ننصح الأم دائماً بإجراء اختبارات بسيطة لفحص وركي الطفل، ولكن قبل البدء على الأم أولاً أن تحرص على دف يديها، واختيار سطح صلب يجري عليه الاختبار، ومراعاة أن الطفل غير جائع وهي عدة اختبارات أهمها:

اختبار علامة غليازي وهي وضع الطفل على ظهره وثني مفصل الفخذين والركبتين بزوايا 90درجة وعندما تكون إحدى الركبتين أعلى من الأخرى فهذا يعني أن هناك خلعاً في مفصل الورك.

فحص بارلو وهو اختبار للوركين في نفس الوقت، وذلك بثني الوركين والركبتين 90درجة وتقريب الفخذين من بعضهما والضغط بإصبع الإبهام على مفصل الفخذ من الداخل ودفعه للخارج فإذا قفز المفصل إلى الأمام فهذا دليل على وجود خلع في المفصل.

فحص أورتولاني وهو فحص لرد المفصل المخلوع فنقوم باختبار الوركين معاً في نفس الوقت، مع ثني الوركين والركبتين لـ 90درجة ونباعد الفخذين بلطف مع الضغط باصبع السبابة على أعلى الفخذ من الخارج ودفعه للداخل.

ولا بد من ملاحظة أي صوت غير طبيعي والذي قد يعني احتكاك عظم رأس الفخذ بالتجويف الحقي عند خروجه ودخوله خلال عملية وإرجاع المفصل.

إن التدخل الجراحي لمضاعفات خلع الورك لا يتم إلا في حالات تهتك مفصل الورك والذي يقصد به زيادة النتوءات وتآكل الطبقة الغضروفية المبطنة لمفصل الورك وعدم تجانس عظمتي الحوض وعظمة المدور أو ما يعرف بالحرقف وفي الأغلب فإن كل حالة تعالج على حدة وفي هذه المقالة سوف نتطرق لبعض الخطوط العريضة للعلاج.

عندما نذكر المضاعفات عند الكبار فإن معدل حدوثها لا يتجاوز الـ 5- 10% من حالات خلع الورك بشكل عام وتزيد النسبة مع زيادة عمر المريض وتتعدد العمليات الجراحية.

وعادة ما يقوم المريض بمتابعات دورية مع الطبيب، يتم فيها الكشف على مستوى حركة الورك، والاطلاع على أشعة الورك، وذلك كل ستة أشهر تقريبا، ولا يتم التدخل إلا في حالة وجود ألم لا قدر الله، أو أن يكون هناك عائق للحركة، أو ضعف في تغطية الورك.

في حال كانت الآلام قليلة ولا يوجد عائق في الحركة، فإنه في هذه المرحلة لا يوجد أي حاجة للعلاج.

في حالة كانت الآلام متوسطة إلى شديدة مع وجود إعاقة في الحركة، فإن الحل هو بالعلاج التحفظي:

- تخفيض الوزن.

- العلاج الفيزيائي والطبيعيphysiotherapy .

- بعض الحبوب المخففة للألم والتهيج حول المفصل.

- مساعدات المشي (العكازات ).

ويؤجل أي تدخل جراحي قدر الإمكان إلا في حالة عدم الاستجابة للخطوات السابقة، وتحدد العملية على حسب الحالة وسن المريض معا، حيث يتم بتحسين وضع احتواء مفصل الورك إن كان سيخفف من الألم ويحسن وضع الحركة، وقد تكون العملية في الحوض، أو عظمة الفخذ، أو كلاهما معا حسب الحاجة.

أما إذا كان هناك تهتك في المفصل واحتكاكات نتيجة العمليات السابقة أو نتيجة ضمور تغذية الدم لرأس الورك، فإن الطبيب الجراح في هذه الحالة قد يعمد إلى تلبيس رأس الورك، وهي عملية يتم من خلالها عمل صيانة إزالة النتوءات العظمية وتلبيس رأس الورك من معدن خاص (التايتانيوم) حتى يخفف الاحتكاك ويزيد الحركة وينصح فيه في العمر المتوسط وهذه العملية لها ضوابط خاصة.

أما في حالة التهتك الكامل للمفصل، فإن الجراح يلجأ إلى تثبيت المفصل، أو عملية المفصل الصناعي، وذلك حسب عمر المريض وهي عملية غير مستحبة كثيرا لأن المريض يفقد حركة الورك وتزداد درجة العرج في مشية المريض.

وأحيانا يحتاج الجراح إلى تعديل النقص الحاصل في الطول نتيجة تهتك الورك وقد يكون هذا جزءا من العملية أو عملية مستقلة حسب القصور الموجود .