ألم البطن الوظيفي عند الأطفال

يعتبر الم البطن المتكرر حالة شائعة الحدوث، وتشاهد عند أكثر من 10%من الأطفال ما قبل سن المدرسة وفي سنها. يرافق الألم قبل عمر السنتين وجود سبب عضوي في أغلب الأحوال فيما لا يشكل ذلك السبب عند الأطفال الأكبر سنا من ذلك سوى في 10% من الحالات فقط. يطلق اسم ألم البطن "الوظيفي" على ذلك الألم الذي لا يقف وراءه سبب عضوي، وذلك الألم مصدر للمتاعب للأهل والطفل كونه مصدرا للإزعاج والإخلال بالفعاليات اليومية كحال الألم العضوي، وقد يستبد القلق بالأهل حول عدم القدرة على إيجاد سبب عضوي وهنالك ميل عادة لديهم لربط ذلك بوجود إنذار أشد خطورة مما يكون عليه الحال، وقد لا يكون إرجاع سبب الألم لعوامل نفسية واستبعاد السبب العضوي له أمراً يحظي بالقبول عندهم. قد يعتري الطبيب الإحباط بسبب عدم القدرة على العثور على سبب واضح للأعراض وبسبب ما يتعرض له من الاهل من ضغوط "لوضع حد للمشكلة من جذورها" ويلحظ وجود اتجاه نحو الإفراط في الإجراءات التي تتوخى تقييم الوضع فيما يكون بالإمكان الاكتفاء بأخذ القصة المرضية بعناية وكذلك التقييم الاجتماعي للوضع. والأمر الملاحظ أن الطراز الذي يتخذه الألم والوضع الاجتماعي المرتبط به اعراض واضحة ولا حاجة بالتالي لاستقصاءات بعيدة المدى. ولا يعني غياب سبب عضوي محدد أنه اجتماعي نفسي بصورة قاطعة، فلربما كان هنالك بعض الأسباب الخفية له والتي لم يتم إيضاح كنهها بعد.
1- المسبيات:
لا يترافق في فترة الطفولة عادة مع سبب حيوي محدد ويعاني معظم الأطفال المصابين من ألم فعلي، وقد يلجأ الطفل لاستخدام الأعراض وسيلة للتهرب من فعاليات معينة مطلوبة منه مثل الذهاب للمدرسة دون أن يكون هنالك بالفعل ما يبررها.
يتطلب إدراك الم البطن المتكرر تضافر عوامل حسية ونفسية، حيث يتولى جزء من النخاع الشوكي تنظيم نقل نبضات الألم القادمة من المستقبلات المحيطية إلى الحبل الشوكي والدماغ الذي يتعامل معها بصورة أبعد. وقد يؤدي الألم المزمن إلى زيادة الفعالية العصبية في مراكز عليا في الجهاز العصبي المركزي مما يطيل وقت الألم، وعبر هذه الآليات يمكن للظرف النفسي الاجتماعي أن يؤثر على الألم من حيث شدته ونوعه ويمكن لاستجابة الطفل للألم أن تتأثربالضغط النفسي وبنمط شخصيته وبمدى ما يلقاه السلوك المرضي ضمن الأسرة، إذ قد يبقي عدم الارتياح الطفل ما بين جدران المنزل بعيدا عن المدرسة خاصة إذا ما لقي تشجيعا ممن يقومون برعايته فيما يستمر طفل آخر في ممارسة نشاطاته الروتينية دون مشكلة.
الأعراض السريرية:
تتميز أعراض الم البطن المتكرر الوظيفي بكونها غير نوعية، ويدفع غياب ما يمكن الاستدلال من خلاله على وجود سبب عضوي للألم إلى اعتباره وظيفيا. وما يوحي بوجود الألم الوظيفي زواله في أيام نهاية الأسبوع والعطل، لكن غياب هذه الصفة عنه لا ينفي ذلك التشخيص. ويغلب للأشكال المتفاوتة من ألم البطن الوظيفي أن تكون ملحوظة عند الكبار، لكنها موجودة عند الأطفال، تعتبر متلازمة الأمعاء المتهيجة حالة عائلية وتتميز بألم بطن مترافق مع إسهال وإمساك متقطعين دون وجود أساس عضوي لها وقد نشاهد القولون العصبي عند ما يصل إلى 10% من المراهقين، وتترافق مع مشاكل في حركة الامعاء وإدراك الألم. ويقال عن المرضى الذين يعانون من أعراض توحي بمرض هضمي يستجيب للمعالجة بمضادات الحموضة دون موجودات غير طبيعية بالمنظار الداخلي للقسم العلوي من الجهاز الهضمي بأنهم يعانون من التخمة دون وجود تقرحات.
قد يكون تحديد وجود علاقة بين الألم وسوء الوجبات ورغم النظر إلى الألم الليلي على أنه مؤشر هام على وجود سبب عضوي له، قد يقض الألم عند الأطفال مضجعهم ليعانوا من الأعراض. ويميل الألم الوظيفي ان يتركز حول السرة وغالبا ما يصعب على الطفل تحديد مواصفاته، ويمكن صرف نظر الطفل عنه. قد تمر على الطفل فترات خالية من المشاكل، ومن ثم يتلو فترة رجوع الأعراض عودتها من جديد دون وضوح سبب لذلك، وبالمقابل قد يكون جليا عند الكثير من الأطفال ترافق ذلك مع مرورهم بفترات ضغط نفسي.
يبدو الطفل على ما يرام بين نوبات الألم ويكون خلالها الفحص والنمو ضمن الحدود الطبيعية، وقد يبدو الطفل خلال نوبة الألم شاحبا لكن ذلك لا يرجح الشك بوجود سبب عضوي له. وقد يوصف الأطفال المصابون بالألم الوظيفي على أنهم أشخاص قلقون يميلون للإحجام عن مشاركة الآخرين في شؤونهم وفيما يخص الوضع في المدرسة يكون هؤلاء جادون في عملهم ويكون أدواؤهم حسنا أو يحدث العكس حيث يعانون من المشاكل، يصفهم المدرسون عادة بأنهم يبدون أقصى درجات السهولة في التعامل معهم لأنهم لا شكاوى لديهم.
قد يؤدي إفراط الأسرة في إبداء الاهتمام بالأعراض إلى تعزيزيها ومن شأن ذلك أن يخلق القلق عند الأطفال أنفسهم، ويدفع الطبيب للمغالاة في البحث عن السبب بشكل يمكن تجنبه ببساطة، إذ يفاقم ذلك أكثر فأكثر من القلق الموجود عند الطفل والأسرة. وينبغي على الطبيب اتباع أسلوب غير موجه في سياق استجلاء السبب المحتمل لدى أفراد الأسرة بأن يكون هنالك اضطراب عضوي نوعي ما وراء المشكلة وغالبا ما يكون مرض فرد آخر في العائلة.
المقابلة الأولى للمريض تفيد في الحصول على كم من المعلومات التي ترجح وقوف السبب العضوي وراء المشكلة القائمة،. ويتصف ألم البطن الوظيفي نموذجيا بعدم ترافقه مع أعراض أخرى بالرغم من كون الصداع أو الإقياء أحيانا عرضا أقل إثارة للانتباه. ويتوجب على القائم بالمقابلة أن يوجه انتباهه صوب الأسباب العضوية المحتملة وأن تتخذ أسئلته مسارا نوعيا يتناول تلك الأسباب إذا ما أوحت له القصة السريرية المأخوذة باحتمال وجودها.
قد يتصادف بدء الألم الوظيفي مع المعاناة من مرض حاد وعابر كالتهاب المعدة والأمعاء، وفي تلك الحالة، قد تكون أعراض ذلك المرض القالب الذي تنسج الأعراض الوظيفية على منواله. وقد تميط القصة الطبية للعائلة اللثام عن احتمال وجود الاضطراب العائلي الذي يتسبب بالأعراض المتجلية بألم البطن.
التشخيص والمعالجة
قد لا يكون اللجوء للمختبر ضروريا، عندما تقود القصة والفحص نحو تشخيص ألم البطن الوظيفي على نحو واضح، ويبدو إجراء تعداد الدم الكامل وفحص البراز بحثا عن الطفيليات (وبصورة خاصة الجياردية) وتحليل البول، منطقيا وإذا ما برز شكل لدى المرء بوجود مرض الأمعاء الالتهابي، وباستطاعة التصوير بالأمواج فوق الصوتية في حال وجود استطباب له، إعطاء معلومات عن وضع الكليتين والمرارة والبنكرياس، وفي حالة ألم البطن السفلي ربما استطب إجراء ذلك التصوير للحوض. ويستطب إجراء التصوير بالأشعة السينية للقسم العلوي من الجهاز الهضمي في حال الشك بوجود اضطراب ما في المعدة والأمعاء، وفي حال بروز الشك بوجود مرض باطني قد يجري اختبار خاص بالــ Helicobacter جرثومة المعدة أولاً ومن ثم تنظير المري والمعدة والاثنى عشر إذا كان ذلك الاختبار سلبيا، ومن بين الأسباب الأكثر شيوعا الإمساك المزمن والالتهابات الطفيلية (والجياردية) ويعتبر عدم تحمل اللاكتوز حالة بالغة الشيوع بحيث يمكن ترافقها مصادفة مع ألم البطن، لهذا ينبغي على المرء توخي الحذر في الربط بينهما. وقد تكون الديدان سببا في ألم البطن، وسبق أن اعتبرت الاضطرابات البولية التناسلية فيما مضى من الأسباب الشائعة لألم البطن، لكن أرجحية هذا التشخيص ضئيلة.
وتعتبر القرحة الهضمية سببا غير معتاد لالم البطن المزمن ويتم تشخيصه بصورة أكثر تواردا مما هو واقع الحال. وينبغي توقع حدوث ألم مستمر قابل للازدياد بتناول الوجبات في أي من الاضطرابات السابقة، دون أن يتوقع حدوث ألم متقطع يدوم لفترة تقل عن ثلاثين دقيقة. وقد يكون اللجوء لتنظير البطن في تقييم الأطفال الذين يعانون من ألم البطن المزمن ذا نفع محدود عندما لا تقود طرق التقييم التقليدية إلى وضع تشخيص له، ويمكن من خلاله تحديد وجود الالتصاقات الخلقية منها أو التالية للجراحة
يمكن لشقيقة البطن أن تسبب مغصا على شكل هجمات لا يصاحبها الصداع عند الأطفال. يصحبها دائما تقريبا الغثيان مع أو بدون إقياء، والحمى العابرة أو الإسهال أقل شيوعا وحدوثها ممكن مع الشقيقة. قد تستمر النوبة عدة ساعات، وتتلاشى عندما ينام الطفل ليستيقظ بحالة تدل على التحسن، وقد تحدث تلك الهجمات عدة مرات في الأسبوع وربما كان تواردها أقل من ذلك بكثير إنما قد لا يكون يوميا.
المعالجة:
يشكل تطمين الأطفال وأٍسرهم في خطة معالجة المرض المعوي الوظيفي في حال التوصل إلى تشخيص وجوده، وينطوي ذلك على توضيح غياب أي اضطراب مستبطن يدعو إلى القلق، وفي هذا السياق، يكون أخذ القصة المرضية وإجراء الفحص السريري بعناية الوسيلة الأساسية لطمأنة الأهل. ومن شأن القلق المتعلق بالعرض الموجود أن يشارك في مزيد من التركيز عليه والإقلال من عتبة الإحساس بالانزعاج تجاه وجوده،وهنا يجب توجيه الوالدين بضرورة الابتعاد عن تعزيز العرض الذي يشكو منه الطفل. والأمر الهام في هذا السياق ضرورة إعادة الطفل لممارسة فعالياته، إذا كان المرض قد أبعده عن المدرسة أو جعله يحجم عن المشاركة في النشاطات الاعتيادية له. ومن الممكن استخدام مضادات الاحماض أو مرخيات العضلات الداخلية لكنها وفي حال عدم وجود استطباب واضح لاستخدامها تكون بلا جدوى.
في حال وجود شك بعدم تحمل اللاكتوز، يتم اللجوء تجريبيا لاستخدام غذاء خال منه لمدة 1- 2أسبوع، ولهذا الإجراء أهمية تشخيصية وعلاجية، ففي حالة شهدت الأعراض تحسنا يتم الاستمرار على الغذاء السابق. ويساعد التزويد بالألياف عادة في معالجة أعراض الأمعاء المتهيجة، وفي حال تشخيص حالة الإمساك المزمن يتم معالجته.
يرتبط نجاح المعالجة باتباع خطة متابعة لصيقة، وبإمكان الأسرة اتباع مقاربات جديدة على سبيل التجربة للتعامل مع الأعراض التي يشكو منها الطفل، مع استمرار التواصل مع الطبيب من خلال زيارته، وغالبا ما يكون لزيارات المتابعة دور في التقارب أكثر مع الطفل وزيادة المعرفة بأعراضه.